Vergütung des Kassenarztes 

Die Fakten, wie Kassenärzte vergütet werden und wieviel von Ihrem Kassenbeitrag bei uns ankommt.

Was denken Sie, wieviel Prozent Ihres Krankenkassenbeitrags an Ihren Arzt fließen ? 50 % ? 30 % ? 15 % ? 7 % ? Hier erfahren Sie die Grundlagen:

Kopfpauschalen

Die Krankenkassen zahlen an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) sogenannte Kopfpauschalen für jeden Versicherten. Damit sind alle ambulanten Leistungen abgegolten, die von der KV an die niedergelassenen Ärzte, an ermächtigte Institute und an Krankenhäuser für ambulante Behandlungen gezahlt werden. Die KVen haben die Aufgabe, die Abrechnungen der Ärzte, Institute und Krankenhäuser zu prüfen und das Gesamthonorar auf die "Leistungserbringer" aufzuteilen. Die Kopfpauschale ist von Kasse zu Kasse unterschiedlich und liegt bei etwa 400 Euro pro Jahr und Mitglied, egal ob ledig oder mit Familie. Das bedeutet, bei einem Alleinverdiener mit mitversicherter Ehefrau und zwei Kindern soll dieser Betrag für die ambulante Behandlung aller 4 Personen für ein ganzes Jahr ausreichen. Im Durchschnitt kommen auf 100 Mitglieder noch mal 43 kostenlos mitversicherte Familienangehörige.

Gesamthonorar, Honorarverteilung

Die Zahl der gesetzlich versicherten Mitglieder, multipliziert mit den Kopfpauschalen von durchschnittlich etwa 400 Euro ergibt das Gesamthonorar, das für die ambulante Versorgung der Hauptversicherten und ihrer mitversicherten Angehörigen pro Jahr zur Verfügung steht. Die Kassen zahlen also für jede Person, die Leistungen beanspruchen kann (Hauptversicherte und Mitversicherte), nur etwa 282 Euro im Jahr oder 23,50 Euro pro Monat für die gesamte ambulante ärztliche Versorgung. Von den Beitragseinnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung werden nur noch etwa 16 % für die Kopfpauschalen ausgegeben, der Rest geht für stationäre Behandlung im Krankenhaus (etwa 35 %), Zahnbehandlung, Arzneimittel, häusliche Krankenpflege, Heilmittel, Hilfsmittel, Mutterschaftsgeld, Krankengeld, Verwaltungskosten der Krankenkassen (letztere allein 6 %) usw. drauf. Noch um 1994 lag der Anteil der Kopfpauschalen für die Ambulante Medizin bei fast 17 %, 1971 bei etwa 22 % der Beitragseinnahmen. Die Leistungen der ambulanten Medizin werden immer mehr und besser, der Anteil an den Beitragseinnahmen aber sinkt ständig.

Bei unserer KV in Nordhein gehen vom Gesamthonorar zunächst die "Vorwegabzüge" in Höhe von etwa 33 % ab (für Notfallbehandlung, ambulante Leistungen der Krankenhäuser, Institute, Sonderverträge, Impfleistungen, Vorsorgeuntersuchungen, Kosten, Fremdärzte außerhalb Nordrhein usw.). Vom verbleibenden Geld gehen 44 % in den Hausarzttopf und 56 % in den Facharzttopf. Der Facharzttopf ist noch mal unterteilt in Töpfe für Chirurgen, HNO-Ärzte, Radiologen, Orthopäden, Gynäkologen, Laborärzte usw.

Anpassung der Kopfpauschalen und damit der Grundvergütung

Die Krankenkassen dürfen per Gesetz jedes Jahr die Kopfpauschalen (und damit das Gesamthonorar) um maximal die Steigerung der Grundlohnsumme erhöhen. Dabei steigt die Grundlohnsumme durchweg langsamer als andere Kenngrößen wie Bruttoinlandsprodukt, Produktivität, Lohnsteigerungen, Teuerungsrate. Dadurch sind die Ärzte seit Jahren im gesetzlich verordneten Hintertreffen, weil die Gesamtvergütung als Basis der Praxiseinnahmen deutlich langsamer wächst als die Praxiskosten und z.B. Gehälter und Beamtenbezüge. Tatsächlich bleiben die Krankenkassen mit Ihren Angeboten noch unter den gesetzlichen Möglichkeiten.

Bei der Grundlohnsummensteigerung wird auch überhaupt nicht berücksichtigt, daß die Zahl der Rentner, Hochbetagten und chronisch Kranken prozentual von Jahr zu Jahr steigt und der medizinische Fortschritt ständig neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren hervorbringt, die den Versicherten zugute kommen.

Ebenfalls nicht berücksichtigt sind Verlagerungen aus dem stationären Sektor, dadurch daß heute viele Leistungen ambulant erbracht werden können, die früher nur im Krankenhaus behandelt wurden.

Die Abrechnung des einzelnen Arztes

Abrechnungsgrundlage ist der EBM, in dem für jede Leistung eine Honorar-Punktzahl verzeichnet ist. Der Arzt rechnet die erbrachten Leistungen mit der KV ab und bekommt die Summe der Punktzahlen gutgeschrieben. Dabei hat er verschiedene Budgets einzuhalten, bei deren Überschreitung er die Punkte der überzähligen Leistungen nicht gutgeschrieben bekommt, also die Leistungen gratis erbringt. Der Gesamthonorar-Anteil z.B. im Topf "Hausärzte" wird dann durch die anerkannte Gesamtpunktzahl aller Hausärzte dividiert, daraus errechnet sich die Punktwert-Quote. Die anerkannte Punktzahl des einzelnen Arztes multipliziert mit diesem quotierten Punktwert ergibt dann das Honorar in Euro. Hinzu kommen die Leistungen für Impfungen, Vorsorge und Sonderverträge, die mit einem anderen, aber ähnlich berechneten Punktwert vergütet werden.

Punktwertverfall

Weil der Behandlungsbedarf entsprechend der höheren Zahl der Alten und chronisch Kranken und dem Fortschritt der Medizin steigt und somit auch die Zahl der Ärzte, verteilt sich ein nur langsam wachsendes Gesamthonorar auf mehr Ärzte, die insgesamt mehr Leistungen und Punkte erbringen. Dadurch sinkt die Punktwert-Quote in allen Fachgruppen von Jahr zu Jahr. Von etwa 100 % im Jahre 1999 auf derzeit etwa 91 % bei den Haus- und durchschnittlich 86 % bei den Fachärzten. Da die maximale Punktzahl jeder Praxis durch Budgets festgeschrieben ist, müssen die Ärzte die darüber hinausgehenden Leistungen ohne Vergütung erbringen. Im Quartal 3/2002 wurden wegen Überschreitung des Individualbudgets 19 % der fachärztlichen und 12 % der hausärztlichen Leistungen von den Ärzten ohne Honorar erbracht. Und die noch vergüteten Leistungen werden mit immer weiter sinkenden Punktwert-Quoten bezahlt. Nullrunde bei der Gesamtvergütung für 2003 bedeutet, daß die Punktwert-Quote noch rascher fällt und der Praxisgewinn drastisch einbricht.

Praxisgewinne brechen ein

Wir haben seit Jahren die Situation, daß der Kassenumsatz einer Arztpraxis ständig sinkt, weil die abrechenbare Punktzahl begrenzt ist und die Punktwert-Quote fällt. Bei steigenden Kosten bricht der Gewinn so stark ein, daß Praxen in ihrer Existenz gefährdet sind. Das will ich Ihnen an einem Beispiel erläutern:

1998 lag der Anteil der Kosten einer Allgemeinpraxis bei etwa 55 % des Umsatzes. Von 1000 Euro Umsatz gingen also 550 Euro für Praxiskosten, Personalkosten, Arbeitgeberanteile usw. drauf, so daß ein Gewinn von 450 Euro blieb. Davon gingen dann Krankenversicherung und Altersversorgung des Arztes (jeweils volle Beträge, uns Selbständigen schießt niemand einen Arbeitgeberanteil zu), Einkommensteuer usw. ab.

2002 liegt der Umsatz bei gleichbleibender Punktzahl wegen des gesunkenen Punktwertes nur noch bei 910 Euro, während die Kosten auf etwa 600 Euro gestiegen sind. Der Gewinn ist von 450 auf 310 Euro zurückgegangen, also um 30 % eingebrochen. Bei Facharztgruppen mit höherem Technik- und damit Kostenanteil ist der Gewinneinbruch noch drastischer.

Die Punktzahl können wir nicht steigern, weil sie durch Budgets begrenzt ist. Es hätte auch keinen Sinn, die Menge der Leistungen oder Punkte zu steigern, weil dadurch nur der Punktwert weiter sinken würde. Die Ärzte können sich also heute schon ausrechnen, wann sie pleite sein werden.

Was also bleibt dem Arzt ? Einnahmen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung suchen. Das können Selbstzahlerleistungen sein, oder Gutachten für Rentenversicherungen oder Sozialgericht, oder Unterricht an Schwesternschulen, oder Verwaltungstätigkeiten, oder aber Betätigung außerhalb der Medizin.

Mittwochs zumachen ?

Hier unterscheidet sich die Situation der Fachärzte von der der Hausärzte. Wenn Hausärzte trotz erschöpfter Budgets weiter arbeiten und Patienten beraten, haben sie außer kostenlos verbrachter Arbeitszeit keinen weiteren Nachteil. Ein Chirurg aber, der bei erschöpftem Budget eine zusätzliche Operation durchführt, muß die damit verbundenen Kosten für sterile Tücher und Einmalartikel bezahlen, hat also neben vertaner Zeit noch einen direkten finanziellen Schaden. Das gleiche gilt z.B. für einen Radiologen: z.B. verursacht eine MRT-Untersuchung (Kernspin-Tomographie) allein 80 Euro Sachkosten (Strom, Wartungs- und Abnutzungskosten bei einem Gerät von einer Million Euro Anschaffungskosten, Nutzungszeit 7 Jahre). Macht er bei erschöpftem Budget weitere Untersuchungen an Kassenpatienten, so erbringt er nicht nur seine Arbeitsleistung gratis, sondern fährt sich pro Untersuchung noch 80 Euro Sachkosten ein und hat zusätzliche Personalkosten. Hier ein Bericht über einen Radiologen, dem das die Existenz kosten wird.

Das ist finanziell ruinös und führt dazu, daß für begrenztes Geld nur noch begrenzte Leistung zur Verfügung stehen kann und wird. Die Wartezeiten für Kassenpatienten werden immer länger, während Privatpatienten, für die es keine Budgets gibt und für die das erzielte Honorar mehr als doppelt so hoch ist, kurzfristig untersucht werden können. Bei Kassenpatienten werden bald nur noch Notfälle zeitnahe Termine bekommen können, alles weniger Dringliche muß warten. Das ist Folge einer Politik, die glaubt, die Medizin von 2003 zum Preis von 1995 versprechen zu können. Wir Ärzte haben lange still gehalten und immer wieder Gewinneinbußen hingenommen. Jetzt sind wir an einer Grenze, wo das nicht mehr geht.

Ob nun manche Praxen mittwochs zumachen, andere öfter Urlaub, wieder andere über das ganze Quartal verteilt die Zahl der Untersuchungen auf die bezahlte Menge begrenzen, bleibt in der Konsequenz gleich: zunehmende Wartezeiten.

zurück zur Ausgangsfrage

200 Euro Krankenkassenbeitrag (je 100 Euro vom Arbeitnehmer und 100 Euro vom Arbeitgeber) werden durchschnittlich wie folgt verteilt: 168 Euro für Krankenhaus, Zahnbehandlung, Medikamente, Verwaltungskosten der Krankenkassen und nur 32 Euro für die ambulante Krankenbehandlung.

Diese 32 Euro teilen sich etwa wie folgt auf:

Euro	Ausgabeposten
11,00	"Vorwegabzüge"
11,00	gesamte fachärztliche Diagnostik und Behandlung durch niedergelassene Ärzte
10,00	gesamte hausärztliche Versorgung

Letzteres sind etwa 5 % des Krankenkassenbeitrags !

Bei einem durchschnittlichen Beitragssatz von 14,4 % gehen somit etwa

0,7	Prozentpunkte an die Hausärzte
0,7	Prozentpunkte an alle Fachärzte
0,7	Prozentpunkte für Krankenkassenverwaltung drauf
12,3	Prozentpunkte an den Rest (Krankenhaus, Medikamente, physik. Therapie usw.)

Haben Sie das gewußt ?

Haben Sie jetzt Lust bekommen, mal in den EBM, die Kassengebührenordnung, hineinzusehen ? Und mal nachzuschauen, was denn Ihr Arzt für eine Beratung, ein EKG, einen Hausbesuch, eine Ultraschalluntersuchung bekommt ? Immer vorausgesetzt, er hat seine Budgets noch nicht überschritten: dann bekommt er nämlich nichts dafür ! Aber Vorsicht: 200 Punkte heißt nicht etwa 200 Mark oder 200 Euro, sondern 200 x 4,0 bis 4,6 CENT, eine mit 200 Punkten bewertete Leistung bringt also 8,00 bis 9,20 Euro, je nach Fachgruppe ! Bei den Gebührenordnungen finden Sie auch die komplizierten Abrechnungsbestimmungen und die Unzahl der Leistungsausschlüsse, die uns das Leben schwer machen. Klicken Sie hier zum EBM.

Alle Angaben nach bestem Wissen, ohne Gewähr. Basis: Situation im KV-Bereich Nordrhein.

Und hier gehts weiter zu "Betrogene Ärzte"

Autor: Hans-Peter Meuser

zuletzt aktualisiert am 22.08.2006